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您好!歡迎訪問(wèn)貝達(dá)藥業(yè)官方網(wǎng)站。
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您可以在此填寫使用貝達(dá)產(chǎn)品時(shí)遇到的不良反應(yīng)及其他與用藥相關(guān)的不良事件。
藥品不良反應(yīng)是指合格藥品在正常用法用量下，出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。此外，我們還收集其他與用藥相關(guān)的不良事件，例如超劑量用藥、超適應(yīng)癥用藥、禁忌癥用藥、用藥失誤、藥物相互作用、藥品質(zhì)量缺陷、妊娠暴露等。
如果您身上發(fā)生了不良反應(yīng)，或您覺(jué)得自己可能正遭遇不良事件，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生尋求建議并填寫此表。
請(qǐng)您提供真實(shí)信息，必要時(shí)我公司會(huì)安排專業(yè)人員與您聯(lián)系，為您提供服務(wù)與支持。我公司會(huì)依法收集并上報(bào)藥品不良反應(yīng)/事件，在此過(guò)程中您的個(gè)人信息及隱私會(huì)受到保護(hù)，請(qǐng)您放心填寫。
因?yàn)槟峁┎涣挤磻?yīng)信息，我們會(huì)收集患者的個(gè)人信息，包括但不限于：患者的姓名、性別、出生日期/年齡、生理體征、聯(lián)系方式、既往史、家族史、用藥信息、過(guò)敏史、醫(yī)療記錄、不良反應(yīng)事件相關(guān)數(shù)據(jù)，以及報(bào)告者的基本信息，包括姓名、聯(lián)系電話、工作單位地址、電子郵箱地址，用于驗(yàn)證數(shù)據(jù)有效性并處理安全性信息報(bào)告。請(qǐng)注意：根據(jù)PIPL和GDPR，既往史、家族史、用藥信息、過(guò)敏史、醫(yī)療記錄、不良反應(yīng)事件數(shù)據(jù)屬于敏感個(gè)人信息，我們需要這些信息用于相關(guān)安全性信息的跟進(jìn)和回訪，以確保貝達(dá)的藥品符合藥品法規(guī)的監(jiān)管要求。
同時(shí)，我們會(huì)記錄并使用您提供的姓名、電話號(hào)碼、身份信息、郵箱、地址、工作單位、職稱、用藥信息，用于后續(xù)提供醫(yī)學(xué)知識(shí)、用藥指引。
您擁有個(gè)人安全性信息的知情權(quán)、查閱權(quán)、復(fù)制權(quán)、更正權(quán)、補(bǔ)充權(quán)、刪除權(quán)、撤回同意權(quán)和限制處理權(quán)，可以隨時(shí)通過(guò)熱線電話（0571-86130357轉(zhuǎn)0，線路開(kāi)通時(shí)間國(guó)家法定工作日 9:00 – 17:00）聯(lián)系我們，請(qǐng)求查詢、復(fù)制、更正、補(bǔ)充、刪除我們保存的有關(guān)您的個(gè)人信息，或撤銷您對(duì)某些類型的個(gè)人信息處理同意。如果該請(qǐng)求導(dǎo)致貝達(dá)或關(guān)聯(lián)公司違反其在適用法律、法規(guī)或業(yè)務(wù)守則下的義務(wù)，那么您的請(qǐng)求可能無(wú)法被完全滿足。貝達(dá)已經(jīng)指定“個(gè)人信息保護(hù)負(fù)責(zé)人”負(fù)責(zé)監(jiān)督貝達(dá)遵守個(gè)人信息保護(hù)相關(guān)法律法規(guī)的情況，如果您對(duì)貝達(dá)收集和處理您的個(gè)人信息和您的個(gè)人權(quán)益有任何問(wèn)題，您也可以發(fā)送郵件至（[email protected]）以獲取貝達(dá)個(gè)人信息保護(hù)負(fù)責(zé)人的支持。

* 開(kāi)始之前，請(qǐng)先告訴我們您是誰(shuí)：

* 作為報(bào)告者，您是否愿意接受貝達(dá)藥業(yè)因這一不良反應(yīng)/事件與您取得聯(lián)系

藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

關(guān)于您（報(bào)告人）的信息
* 姓名：
* 聯(lián)系方式：
國(guó)家：
您的職業(yè)是否為以下醫(yī)療專業(yè)人士？（若是，則需在不良反應(yīng)/事件信息處填寫因果關(guān)系判定）
與患者關(guān)系（患者或患者親友頁(yè)面需提供）：

患者信息
* 姓名：
* 性別：
* 年齡：
出生日期：
身高(cm)：
體重(kg)：
吸煙史：
飲酒史：
藥物過(guò)敏史：
藥品名：過(guò)敏癥狀：
既往藥品不良反應(yīng)：
藥品名：不良反應(yīng)名稱：
合并疾病：

合并疾病信息（若有）
疾病名稱：
開(kāi)始時(shí)間：
結(jié)束時(shí)間（若適用）：
術(shù)語(yǔ)解釋：合并疾病是截止到此次不適/檢查異常發(fā)生時(shí)您患有的疾病或正在處于恢復(fù)期的疾病，如高血壓、糖尿病等。
合并用藥：

合并用藥（若有）
藥物名稱：
開(kāi)始用藥時(shí)間：
結(jié)束用藥時(shí)間（若適用）：
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號(hào)（若適用）：
生產(chǎn)廠家：
術(shù)語(yǔ)解釋：合并用藥是發(fā)生上述不適/檢查異常前15天內(nèi)您正在使用或使用過(guò)的藥物。

* 不良反應(yīng)/事件信息
* 不良反應(yīng)/事件名稱：
* 不良反應(yīng)/事件開(kāi)始日期：
不良反應(yīng)/事件結(jié)束日期（若適用）：
* 不良反應(yīng)/事件結(jié)局：

直接死因：死亡時(shí)間：
是否為嚴(yán)重不良反應(yīng)：
嚴(yán)重不良反應(yīng)判定依據(jù)：






與貝達(dá)產(chǎn)品的因果關(guān)系判定（醫(yī)療專業(yè)人士需提供）：

* 藥品信息
* 藥品名稱：
* 治療疾?。?span id="rxz7rxn" class="input">
藥品用法用量：
劑量：
單位：
用法：
用藥頻率：
生產(chǎn)批號(hào)： （如無(wú)法獲得生產(chǎn)批號(hào)請(qǐng)?zhí)顚懖辉敚?
* 用藥起始日期：
是否停藥：
停藥日期：
若未停用，用量有無(wú)改變 ?
停藥或減量后，反應(yīng)是否消失或減輕 ?
再次使用此藥品后，是否再次出現(xiàn)同樣反應(yīng) ?

附加信息（不良反應(yīng)/事件信息）
請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述您的用藥情況及此次不良反應(yīng)/事件的發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)和針對(duì)此次不良反應(yīng)/事件所做的檢查及處理:

如有檢查/化驗(yàn)結(jié)果及其他病歷資料等，請(qǐng)上傳PDF或者圖片格式文件。

上傳附件

感謝您提交不良反應(yīng)/事件報(bào)告。
如有其他醫(yī)學(xué)問(wèn)題或欲了解更多醫(yī)學(xué)信息，請(qǐng)致電我們的醫(yī)學(xué)事務(wù)團(tuán)隊(duì)，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)3。
如需電話報(bào)告不良反應(yīng)/事件，請(qǐng)致電我們的藥物不良反應(yīng)熱線，電話：0571-86130357轉(zhuǎn)7。
(線路開(kāi)通時(shí)間：國(guó)家法定工作日 9:00 – 17:00)。

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